الملف الطبي ، المعروف أيضًا باسم المخطط الطبي أو السجل الصحي ، هو مستند شامل يحتوي على جميع المعلومات المتعلقة بالتاريخ الصحي للمريض والتشخيص والعلاج والرعاية. يمكن أن تختلف محتويات الملف الطبي اعتمادًا على نوع مقدم الرعاية الصحية واحتياجات المريض ، ولكنها تتضمن عادةً الأنواع التالية من المعلومات:
1) المعلومات الديموغرافية: تشمل المعلومات الشخصية للمريض مثل الاسم والعنوان ورقم الهاتف وتاريخ الميلاد ومعلومات التأمين.
2) التاريخ الطبي: يتضمن معلومات حول أمراض المريض السابقة والعمليات الجراحية والحساسية والأدوية الحالية. قد يتضمن أيضًا معلومات حول التاريخ الطبي لعائلة المريض ، حيث يمكن وراثة بعض الحالات.
3) العلامات الحيوية: وتشمل معلومات عن ضغط دم المريض ودرجة الحرارة والنبض ومعدل التنفس.
4) الفحص البدني: ويشمل نتائج أي فحوصات جسدية يقوم بها مقدم الرعاية الصحية ، مثل نتائج الفحص العام أو الفحص العصبي أو فحص أمراض النساء.
5) نتائج الاختبارات التشخيصية: وتشمل نتائج أي اختبارات تشخيصية تم إجراؤها ، مثل اختبارات الدم ، أو دراسات التصوير ، أو الخزعات.
6) خطة العلاج: وتشمل معلومات عن تشخيص المريض وخطة العلاج وأي أدوية أو علاجات تم وصفها.
7) ملاحظات التقدم: تتضمن معلومات حول تقدم المريض ، مثل أي تغييرات في حالتهم ، وأي مضاعفات حدثت ، وأي تعديلات تم إجراؤها على خطة العلاج الخاصة بهم.
8) ملخص الخروج: يتضمن معلومات عن حالة المريض في ذلك الوقت
